解剖與組織複習:口腔與舌

  • 圖譜:CIBA 2nd ed.
  • 縮寫
    • anterior = ant.
    • artery = a.
    • branch = br.
    • inferior = inf.
    • muscle = m.
    • nerve= n.
    • posterior = post.

口腔黏膜的主要組成為多層扁平非角化上皮(stratified squamous non-keratinized epithelium),不過在特定受力處如牙齦、硬顎,則有一些從部分角化(parakeratinized)到全部角化的區域。三對大唾腺(parotid、submendibular、sublingual)的開口均在口腔內,而小唾腺則埋藏在結締組織中。

唾腺製造唾液澱粉酶(salivary amylase)、lactoferrin、lysozyme、以及 secretory immunoglobin(IgA)。它可使食物濕潤,在咀嚼與攪拌後,變成直徑約 2 公分的食團(bolus),被舌推入咽中吞下。除此之外,唾液的功能包括清潔口腔、抗菌、溶解食物中的物質以便嚐味道、初步的消化(澱粉酶與脂酶)。並且唾液內含凝血因子與表皮生長因子,因此可促進傷口凝血與復原。

口腔 oral cavity

口腔的邊界

前:唇(與牙齦間的空間稱為 vestibule。)唇同時也是口腔的門戶開關,其核心為骨骼肌,使唇得以動作。嘴唇可以分為三個部分。

  • External aspect:由 thin skin 覆蓋,具有汗腺、毛囊、與皮脂腺。與 vermition zone 相連。
  • Vermition zone:嘴唇粉紅色的部分。沒有汗腺與毛囊,但有少數不具功能的皮脂腺。其上皮與結締組織間的 interdigitation 高度發展,因而 dermal papillae 中的微血管很接近皮膚表面,造成其粉紅顏色。
  • Mucous (wet, internal) aspect:總是濕潤的,由多層扁平非角化上皮構成,下方的結締組織為 dense irregular collagenous type。具有很多以黏液腺為主的小唾腺。

後:fauces(咽門)為口腔與口咽(oropharynx)間的交界

側:buccal m.(parotid gland duct 會穿過之。)

頂:硬顎、軟顎(包括 uvula)

底:mylohyoid m.

口頂:

  • 硬顎是由 maxilla 之 palatal process 與 palatine bone 的 horizontal plate 所組成。硬顎不可動。CIBA p5, 46。
    • 硬顎在口腔側的黏膜為角化或部分角化的多層扁平上皮。上皮下的結締組織在前半含有脂肪,而後半則有黏液性小唾腺。鼻腔側的黏膜則為呼吸上皮,偶有小片非角化多層扁平上皮分佈。
  • 而軟顎則可動,其是由肌肉所構成,其中四條成對者是:palatoglossus、palatopharyngeus、tensor veli palatini、levator veli palatini。另外不成對的一條則是構成懸壅垂的 uvular m.。CIBA p46, 58。
    • Tensor veli palatini 的功能是拉緊軟顎,而 levator veli palatini 則可以將之提高。這兩肌肉可將軟顎拉往口咽後方,與 superior pharyngeal constrictor(形成 palatopharyngeal sphincter,又稱 Passavant sphincter)一起作用,可在吞入食物,以及發 k, g 音時,將口與鼻腔分開。CIBA p59。
    • palatoglossus 與 palatopharyngeus 兩條肌肉則向下走,形成兩條 arch,palatoglossal arch 與 palatopharynteal arch 分別為 fauces 的前柱(ant. pillar)與後柱(post. pillar)。此二者中間則為 tonsillar fossa。CIBA p46。

軟顎在口腔側的上皮為非角化多層扁平上皮,其結締組織中亦含有黏液性小唾腺。鼻腔側的上皮同硬顎,但延伸至 uvula 時,其兩側的上皮均為非角化多層扁平上皮。

  • 硬顎部分的神經支配為 greater palatine n.(V2)與 nasopalatine n.(V2),前者與同名動脈從同名 foramen 穿出並伴走,支配硬顎靠口腔的一面。後者則從靠近鼻腔/鼻咽交界的 sphenopalatine foramen 穿出,沿著鼻中膈往下爬,支配到硬顎靠鼻腔的一面,與其伴走的動脈則是 sphenopalatine palatine a. 的後枝。此二組神經血管穿過 incisive canal 形成交通枝,它們同時也支配牙齦的內側。CIBA p46, 36, 37。
  • 軟顎的感覺由 lesser palatine n.(V2)與舌咽神經(IX)支配。肌肉部分,除了 tensor vali palatini 是由 V3 至 medial pterygoid m. 的分枝支配外,其餘皆是由 vagus 經 pharyngeal br. 至 pharyngeal plexus 支配。

 

口底:

  • 口底以 mylohyoid m. 為界,它連接 mandible 與 hyoid(的 body)。在 mylohyoid m. 的上面另有 geniohyoid m. 與 hyoglossus m.,前者亦是連接 mandible 與 hyoid(的 body),後者則從 hyoid 的 greater horn 連到舌頭。(故算是舌頭而非口底的肌肉)在 mylohyoid m. 的下面(外面),另有 digastric m. 的 ant. belly。CIBA p47。
  • mylohyoid m. 的神經支配是 V3,經由 inf. alveolar br.。而 geniohyoid m. 則由 C1 支配。(特例:大多移動 mandible 的肌肉由 V3 支配,唯 geniolyoid m. 例外。)
  • Sublingual gland 位於 mylohyoid 上方,而 submandibular gland 從外側包著 mylohyoid m. 部分在其下方,部分在上。這些腺體均由 CN VII 支配,它們經由 chorda tympani 與 V3 的分支 lingual n. 會合,鑽到舌下變成 sublingual n. 後分出連到唾線上。CIBA p47, 41。

牙齒

人類的牙齒共有二組:20 顆乳牙與 32 顆永久齒。後者由 20 顆 succedaneous teeth 與 12 顆臼齒。牙齒藉由緊密膠原結締組織(periodontal ligament)懸吊在骨質凹槽內,並由牙齦支撐。外觀上,牙齒看得見的部分為牙冠(crown),而埋藏在齒槽中的部分為牙根(root),兩者相交處,則是牙頸(neck)。

  Periodontal ligament 位於 periodontal ligament space,亦即牙骨質與骨質齒槽間,小於 0.5 mm 的空隙。裡面含有 type I 膠原蛋白所組成的 principal fiber group,可以吸收中和咀嚼時的受力。這些纖維的末端埋在牙骨質與骨槽中,稱為 Sharpey’s fiber。
牙齦由角化或部分角化的多層扁平上皮組成,其與琺瑯質相接處由 hemidismosome 相連。

組織上,牙齒由三個鈣化的部分,包裹著中心柔軟的牙髓(pulp)構成。這中間的空腔可分為 pulp chamber 與 root canal,相連的兩個部分。Root canal 末端有個小開口,神經、血管與淋巴均由此進出牙髓。

  • Enamel(琺瑯質):是人體最硬的物質。透明,平時肉眼所見顏色是由下方的象牙質透出。琺瑯質 96% 為羥基磷灰石(calcium hydroxyapatite)組成,其餘 4% 則為有幾物與結合水。結構上是以大塊的結晶外附薄的有機層 martix 形成。有機物的部分是以類角質、高分子量的糖蛋白、tyrosine-rich amelogenins 與 enamelins 構成。
    琺瑯質由 ameloblast 製造,生長時的速度為每天 4~8 um。顯微鏡下看來是由許多 rod segament 彼此相連,形成鑰匙孔狀的 enamel rods(prisms),自與象牙質的交界延伸到琺瑯質表面。矩形的羥基磷灰石晶體則鑲嵌其中。琺瑯質可以反應其生長期間人體的代謝狀態,因而在不同時間會以正常鈣化與鈣化不足的成分交替堆疊,形成像年輪一樣的條紋,這稱為 striae of Petzius。
    由於 ameloblast 在牙齒突出牙床前便已死去,因此琺瑯質若受損是無法修補的。新長出的牙齒表面具有一層類似基底膜(basal lamina)的物質,叫做 primary cnamel cuticle。但它在牙齒長出後,很快便會被磨損殆盡。
  • Dentin(象牙質):包裹 pulp chamber 與 root canal,其外在牙冠部分為琺瑯質,在牙根部分為牙骨質。此二者在牙頸部分相交。
    象牙質是人體次硬的物質,由 65~70% 的羥基磷灰石與 20~25% 的有機物、10% 的結合水所構成。黃色,富彈性(elastic),可保護上方的琺瑯質免於脆裂。其主要的有機成分為 type I 膠原蛋白,以及 proteoglycans 與 glycoproteins。製造像牙質的細胞為 odentoblast,它不像 ameloblast 那樣會死去,而終牙齒一生存在。這些細胞位於牙髓邊緣,伸出 odentoblastic process 到象牙質中的小管道。這些小管道叫做 dentinal tubules,裡面充滿液體,由牙髓延伸到與琺瑯質或與牙骨質相交的介面。

    牙齒的敏感痛被一些學者認為是 dentinal tubule 中的液體受到擾動,使得相關神經去極化,訊號傳遞至腦被解讀為疼痛之故。

象牙質在形成時亦是每天生長約 4~8 um,且與琺瑯質一樣可反應身體狀態而具有年輪狀的條紋,在此,這些條紋被稱為 lines of Owen。由於象牙質會持續生長,它被視為具有自我修補能力。新長出的象牙質堆積在內側,因而使得牙髓腔會隨著年齡增長而逐漸變小。

  • Cementum(牙骨質):位於牙根,由 45~50% 的羥基磷灰石與 50~55% 的有機物與結合水所構成。主要的有機成分亦為 type I 膠原蛋白、proteoglycan 與 glycoprotein。牙骨質在尖端部份含有細胞,有些類似骨細胞,稱為 cementocyte,而其所在空腔叫做 lacunae。Cementocyte 伸出突起至窄小的 canaliculi 終,並且延伸至 vascular periodontal ligament。含有這些 cementocyte 部分的牙骨質稱為 cellular cementum,而沒有細胞的部分則稱為 acellular cementum。不過這兩者皆具有位於牙骨質與 periodontal ligament 間的 cementoblast,也均由其所形成。Cementoblast 會終牙齒一生不斷為其加上新的牙骨質。

    Sharpey’s fiber 是位於 periodontal ligament 上的膠原纖維。它一邊伸入牙骨質一邊深入齒槽,因而將牙齒吊在骨質凹槽中。

牙骨質可被類似蝕骨細胞(osteoclast)的蝕牙細胞(odentoclast)吸收。小孩換牙時,將掉下的牙根便是被蝕牙細胞吸收了牙骨質與象牙質。

  • 牙髓(pulp):似膠質的疏鬆結締組織,富含 glycosaminoglycan 與 proteoglycan,有神經與血管供應。在牙根尖端的小孔與外邊的 periodontal ligament 相通。牙髓亦可再分成四區:三層組織圍繞著一個核心。
    • Odontoblastic zone 是最外面的一層,由單層 odontoblast 所組成。
    • Cell free zone 不含細胞。
    • Cell rich zone 則含有 fibroblast 與 mesenchymal cell。
    • Core 與身體其他部位的疏鬆結締組織很類似,但不含脂肪細胞,且富含血管。偶爾可在此找到 pulp stone(denticle)。

    支配牙髓的神經有兩種:自主神經調控血管,而感覺神經則會造成牙痛的感覺。這些感覺神經是細的有髓鞘神經,在 cell rich zone 下方形成 Raschkow’s 神經叢。離開此神經叢後,它們脫去髓鞘,有些最後伸入 dentinal tubule,有些則直接與 odontoblast 與其突起形成突觸。

牙齒形成最早開始於懷孕的第 6~7 週,由外胚層的口腔上皮增生,形成馬蹄型的 dental lamina。此結構外包裹著由神經脊(neural crest)細胞分化而來(位於mandibular 與 maxillary arch)的 ectomesenchyme,兩者間有一清楚的 basal lamina 分開。Dental lamina 出現後不久,下方的上皮細胞分裂增加,形成(上下排各)十個牙苞( bud),此時便稱為 bud 期。

Bud 期之後是 cap 期,此時牙苞形成三層的結構:內外兩層 enamel epithelium 中間夾著一層 stellate rettculum。亦是此時 enamel organ 從 ectomesenchyme 中被區分出來,又叫做 tooth germ,其內有一團被稱為 dental papilla 的 ectomesenchymal cell。Dental papilla 最外層,與 inner enamel epithelium 相接處,將來會分化為牙髓與象牙質。而 tooth germ 外面的 ectomesenchymal cell ,具有豐富血管,稱為 dental sac,則會分化成牙骨質、periodontal ligament 與齒槽。琺瑯質來自 inner enamel epithelium。由上述可知,除了琺瑯質來自口腔上皮外,牙齒的其他部分均來自神經脊。

Cap stage 之後是 bell stage,這時在 enamel organ 與 inner enamel epithelium 中間出現 stratum intermedinm,這時期又被稱為型態分化時期與組織分化時期。Enamel organ 中的水分被吸收,使得 outer enamel epithelium 靠近 stratum intermedium。Inner enamel epithelium 此時長成 ameloblast,而 dental papilla 最外層的細胞也變成 odontoblast。後者先開始運作,然後才是前者。這時期被稱為 appositional stage。Odontoblastic process 是在象牙質增後的過程中,沿途留下伸長的。Ameloblast 亦有類似的突起,叫做 Tomes’s process。

牙冠形成後,才進入牙根形成時期。由於牙根處不具有 stratum intermedium,此處的 inner enamel epithelium 無法分化成 ameloblast。這裡一樣是象牙質先被製造,然後才由 dental sac 遷移來的 ectomesenchymal cell 分化形成 cementoblast。隨著牙根延長,牙冠亦向上頂出口腔,但這並非是成長中的牙根「推擠」所致,而是由 dental sac 中的 myofibroblast「拉扯」導致。

舌是口腔內最大的器官。

  • Terminal sulcus(終溝):舌頂以其為界,前三分之二為舌尖(apex)與舌體(body),後三分之一為舌根(root)。終溝與正中溝的交界為盲孔(foramen cecum),它是甲狀腺舌管(thyroglossal duct)的起點。CIBA p52。
  • 舌體位於口腔,由正中溝(median sulcus)分成左右二半,並含有舌乳頭(papilla)。

舌乳頭(lingual papillae):

  • filiform papillae:舌頂前三分之二,數量最多,大小最小,沒有味蕾。上覆角化上皮,具有摩擦食物的功能(在貓等特別明顯)。
  • fungiform papillae:舌頂前三分之二,蘑菇形狀,上有味蕾。
  • vallate papillae:位於終溝前緣,數量最少,大小最大,在其溝槽與側壁有許多味蕾,但頂端沒有。
  • folate papillae:在人類退化。(新生兒時尚具有味蕾,但在 2~3 歲時退化。)上有一些漿液性小唾腺,稱為 gland of von Ebner。
  • 舌根位於口咽,含有舌扁桃腺(lingual tonsil)。
  • 舌繫帶(frenulum of tongue)位於舌底正中線,功能是防止舌頭向後下方掉。若太短會妨礙語言發音。
  • 與舌相關的肌肉可分為 intrinsic 與 extrinsic 兩種。前者的起訖均在舌的內部,功能是維持形狀,分成四群:上縱、中橫與豎、下面又是縱肌。CIBA p54。後者之起點位於舌外,與舌的移動、動作有關。
    • palatoglossus m.(顎舌肌)惟一由迷走神經支配者,其餘均由 CN XII 支配。
    • styloglossus m.(莖突舌肌)
    • hyoglossus m.(舌骨舌肌)
    • genioglossus m.(頦舌肌)將舌往前拉,若 CN XII 受損,則患側無法往前,造成患者吐舌時,舌向患側偏。
  • 舌頭之感覺在舌後三分之一無論是味覺或一般感覺均由 CN IX 傳遞。
  • 在舌前三分之二,一般感覺由 CN V3 傳遞,味覺則由 CN VII chorda tympani br. 傳遞。
    其他口咽會厭軟顎等處的味蕾則由迷走神經支配。

一個味蕾由 60~80 個梭狀細胞組成,橢圓型,70~80 x 30~40 μm,壽命約為十天。它由 4 種細胞所組成:

  • Type I:Dark cell
  • Type II:Light cell
  • Type III:Intermediate cell
  • Type IV:Basal cell

這些細胞彼此間的關係尚未完全明瞭,但 basal cell 應當是 reserve cell,負責分裂出其他幾種細胞。多數認為它們的關係是由 basal cell 長成 dark cell,再變成 light cell,最後變成 intermediate cell 然後死亡。四種中除了 basal cell,其餘均與神經相接,並具有細長的 microbilli 伸出味蕾外,是為 taste hair。

味覺共有四種基礎味覺:鹹甜酸苦。其中鹹與酸的受體是離子通道(channel),而甜與苦的受體則位於膜上。每個味蕾都可以感受所有四種感覺,但卻會對其中兩種較為專精。要辨識真正複雜的味道,事實上仰賴嗅覺遠較味覺為多。

大唾腺(Major salivary Gland)

  • 有三對:parotid gland、submandibular gland、sublingual gland。
  • 型態上屬於 tubuloalveolar gland,每個腺泡(acini)外面被薄的結締組織包覆,而巨觀上亦被分成許多葉(lobe)與小葉(lobule)。血管與神經由這些結締組織中間到達腺體。
  • 大唾腺均具有分泌與管道兩個部分。分泌部分有小管與腺泡,共由三種細胞組成:
    • serous cell:事實上是 seromucous 細胞,因其除了製造蛋白質也製造 polysaccharide。形狀像尖端砍掉的金字塔,核則是單一、圓形、位在底部。粗糙內質網與高基氏體發達;粒線體在底部較多。在靠近底部的側壁有一圈 tight junction,其上有管道連通彼此的細胞質;其下則有突起互相交錯。在電子顯微鏡下,腮腺與頷下腺漿液細胞的頂端有許多電子密度高的分泌顆粒,內含有成分未知,密度更高的核心。
    • mucous cell:形狀與 serous cell 相似,核也位在底部不過是扁的。粒線體與粗糙內質網較少但高基氏體更多,表示其分泌物的碳水化合物成分更多。細胞頂端塞滿分泌顆粒,細胞間的通道與突起不像 serous 那樣多。
    • myoepithelial cell(basket cell):與腺泡細胞共用基底層,並以 hemidesmosome 黏附之。具有數條長的突起,將腺泡與 intercalated ducts 包住,突起內含肌動蛋白和肌凝蛋白,並與這些細胞間則以 desmosome 相連。電子顯微鏡下這些突起看來很像平滑肌,當 myoepithelial cell 收縮時可將唾腺的分泌物擠出去。
  • 管道部分分支很多:
    • 最小的稱為 intercalated duct,其直接與分泌的腺泡與小管相連接,由單層的小立方細胞構成。
    • 其次稱為 striated duct,由單層立方或矮柱狀細胞組成,底部的細胞膜有許多折凹,將細胞縱分,拉長的粒線體亦位於此處。此外,底部的細胞膜有 pump 將鈉打出細胞。(回收唾液中的鈉。)
    • 更粗一點的是 intralobular duct,外面有較多結締組織包圍,然後是 interlobular duct,最後彙集成 terminal(principal)duct。

每天分泌的約 700 到 1100 毫升唾液,其中 95% 來自大唾腺。由腺泡細胞剛製造出來的唾液稱為初級唾液(primary saliva),將再由 striated duct 處的細胞調整成分,在這些管道中初級唾液的鈉與氯離子被移除,並代之以鉀和重碳酸根(bicarbonate)離子,如此調整過後的唾液則稱為次級唾液(secondary saliva)。

唾液中所含有的 IgA 則經由腺泡或管道的細胞從結締組織中運送到管腔裡。分泌性 IgA 與唾液中的抗原形成複合體,減弱其害處。乳鐵蛋白(lactoferrin)與鐵結合,使它無法被細菌利用。Lysozyme 分解細菌的莢膜,使得可殺菌的 thiocyanate(硫氰化合物)離子可進入細菌體內。

大唾腺並非隨時都在分泌,而是受副交感神經支配。有些神經纖維直接與腺泡細胞形成突觸,有些則否(subepithelial innervation)。後者的神經末梢在腺泡細胞一段距離外(100~200 nm)釋放出乙醯膽鹼,而接到訊號的細胞則經由 gap junction 將刺激再傳到相鄰的細胞,釋放其分泌物。交感神經對唾腺的支配可增加黏液性的唾液製造,其可將食物顆粒黏成一團。

大唾腺個論:

  • Parotid gland(腮腺)是最大的唾腺,重量約在 20~30 克,但其只製造總唾液量的約 30%。雖然我們說它製造的是純漿液姓唾液(serous secretion),但其組織上仍含有一些黏液性的成分。腮腺製造的唾液含有多量唾腺澱粉酶(ptyalin)與分泌性 IgA。腮腺的結締組織發達,把整個腺體分成許多葉與小葉,大約四十歲起,人類的腮腺開始被脂肪侵入,沿著這些結締組織長入、取代腺體實質。當要切除長在腮腺的腫瘤時必須十分小心,因為面神經(facial nerve)從中穿過。腮腺也會受到感染性的腮腺炎影響(其他的唾腺偶爾也會),這種在兒童時造成疼痛的病在一些成人可能造成不育。
  • Submandibular gland(頷下腺)重量雖然只有 12~15 克,但卻製造 60% 的唾液。其腺泡有 90% 均製造漿液性唾液,其餘則製造黏液性唾液。在頷下腺,其 straiated duct 比腮腺或舌下腺都來得長,因此在切片上可以看見更多這些管子的橫截面,是頷下陷的特徵。頷下腺的結締組織亦發達,其脂肪化約從中年開始。

    Benign plepmorphic adenoma 是一種良性的唾腺腫瘤,常長在腮腺與頷下腺。

  • Sublingual gland(舌下腺)是三對大唾腺中最小的,形狀像杏仁,重量僅有 2~3 克,分泌約 5% 的唾液,並以黏液性唾液為主,漿液性唾液較少。此處的漿液細胞與腮腺和頷下腺不同,分泌泡泡中並不具有電子密度高的顆粒核心。舌下腺的結締組織較不發達,管道也沒有彙集成一條大管子,反而分成多個出口通到口腔底部或頷下腺的管道。有些學者因此認為舌下腺應該被視為多個較小腺體的集合。

咽與喉

太多太難記了(唸過就忘)而且國考用書裡根本沒這部分。(投資報酬率太低?)跳過。

資料來源

  • 人體解剖學,趙俊彥編著
  • Aantomy at a glance,Omar Faiz, David Moffat
  • Gray’s anatomy for students,Richard L. et al, international ed.
  • Color textbook of histology, by Leslie P. Gartner and James L. Hiatt, first edition.

2 comments for “解剖與組織複習:口腔與舌

  1. wk0514
    2011-01-05 at 14:01:37

    Tensor veli palatini 的功能是提高軟顎,而 levator veli palatini 則可以將之拉緊。
    這兩個功能好像寫反了~

  2. 2011-01-06 at 14:51:52

    喔喔的確是抄錯寫反了,感謝指正。等等就來修正。

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