小兒、腸胃炎、鑑別診斷

腸胃炎是小朋友第二常看醫生的病,僅次於呼吸道感染。其最主要的症狀是腹瀉,原因為病毒、細菌或寄生蟲感染。要診斷腸胃炎,病史與理學檢查是很重要的部分。病史部分包括:

  • 症狀的表現
  • 與患病者的接觸史
  • 藥物與毒物的使用(尤其是抗生素)
  • 食物與藥物過敏史
  • 海鮮、牛奶,或者其他可疑的食物
  • 旅行史
  • 其他過去病史

症狀的表現

要看有沒有合併嘔吐、發燒、拉肚子的次數、時間或其他特徵等等。

  • Duration
    一般腸胃炎不會超過1~2週,否則很可能為其他疾病。
  • Fever
    發燒在腸胃炎的表現通常代表致病的微生物是invasive organism。
  • Vomiting
    嘔吐常是腸阻塞的表現。雖然腸阻塞常以便秘、 distention的型式表現,但是在不完全的腸阻塞時還是有可能會有腹瀉的症狀。如果只有吐而沒有腹瀉的話,必須另外尋找非感染性的病因,而排除gastroenteritis。另外,嘔吐也是近端腸道受影響的表示,像是一些neurotoxin,比如說S. aureus分泌的外毒素
  • Pain & cramp
    疼痛的位置通常可以幫忙猜感染的位置,比如說感染在大腸的話,會有tenesmus裡急後重,還有下腹痛的感覺。相對過來如果感染的位置在空腸或迴腸,會痛的像是 periumbilical pain的感覺。另外腹瀉造成的電解質不平衡,可能會產生Cramps(絞痛)的症狀。
  • Stools
    關於糞便的情況要問關於頻率、有沒有帶血或黏液,還有糞便的量、顏色、氣味、水不水等等。大量的大便通常表示感染的位置在小腸,而結腸的感染則如會產生裡急後重的情形,一點點一點點的大很多次。
    便血的情況通常表示colonic ulceration,比較像是細菌感染或者 inflammatory disease。白色大團,浮在水面上的糞便(好像雲喔)通常表示問題出在小腸,以至於造成吸收不完全。最後要注意的是米湯樣的大便Copious (rice water) diarrhea通常是霍亂的特徵。
  • Dehydration
    病人如有脫水的表現如頭昏眼花,皮膚、黏膜乾燥無彈性,姿勢性低血壓,眼窩凹陷等,表示需要較aggressive的治療。

與患病者的接觸史

不同的病原會有不同的潛伏期,可疑的接觸史可作為參考之用。

藥物與毒物的使用(尤其是抗生素)

幾種常見會造成腹瀉的藥物包括:

  1. 抗生素的使用可能會造成偽膜性腸炎,或者單純因為擾亂微生物像而干擾腸道功能。
  2. 瀉藥的使用不當當然也會造成腹瀉。
  3. 預防痛風發作與製造無子西瓜的秋水仙鹼。
  4. 治療瘧疾用的奎寧。
  5. Cholinergics 為副交感神經作用,刺激腸道加快蠕動速度。
  6. Sorbitol 山梨醇則是常用的代糖。由於人體腸道無法吸收,因而量多時便造成溶質性腹瀉,對於甜食吃得多的小朋友要多加注意。

食物與藥物過敏史

小嬰兒的食物過敏(比如牛奶過敏)時常以腹瀉的形式表現,有時亦會參雜血絲在便便裡面。對於食物過敏造成的腹瀉,通常只要停止供給造成過敏的食物即可改善。

海鮮、牛奶,或者其他可疑的食物

海鮮的重要性在於有毒海藻。當魚、貝吃下有毒海藻時,會將毒性積存於體內,人們吃下海鮮便造成中毒。由於外觀不易分辨,因此某些地區的建議是少吃海鮮,一次不要吃太多,以及在海藻繁殖旺盛的二月到五月特別小心。(香港食物環境衛生署:海鮮食物的衛生 大家應要多關心)常見的海鮮毒素包括:

  • Paralytic shellfish poisoning (PSP) -Saxitoxin
  • Neurologic shellfish poisoning (NSP) -Brevotoxin
  • Diarrheal shellfish poisoning (DSP) -Okadaic acid
  • Amnesic shellfish poisoning – Domoic acid
  • Ciguatera (ciguatoxins)
  • Scombroid (conversion of histidine to histamine)

其中PSP來自紅潮,Ciguatera一類則來自珊瑚礁雙鞭毛藻,會積存於魚的肌肉中,因此越大隻的魚會累積越多。
在東方人則常見乳糖不耐症,亦會引起腹瀉的症狀。

旅行史

尤其是國外旅行─比如說到過痢疾流行區玩。

其他過去病史

像是曾經開刀切除腸子造成 short bowel syndrome,或者做過放射或化學治療,也都可能造成腹瀉的症狀。


理學檢查

理學檢查對腸胃炎的一個重點在於排除其他疾病,因為 Gastroenteritis 通常不會有局部的 finding,這可以排除掉一些像是abscess 或者是腹膜炎之類的診斷。不過有一種狀況很容易與腸胃炎混淆,那就是 appendicitis(闌尾炎)在破裂前症狀較輕微的時候。

被誤診而破掉的 appendicitis 當中,最常見的錯誤就是把它當作 Gastroenteritis。所以如果病人有 Persistent abdominal or rectal tenderness 時,必須排除腸胃炎的診斷。


腸胃炎的病原

腸胃炎的病原可以粗分成病毒、細菌和寄生蟲三種。其中以病毒感染最常見,佔百分之50~70。其次為細菌,再次為寄生蟲。

在細菌性的腸胃炎,可以一細菌侵犯的方式大概分成三種:

  1. Enterotoxins 的細菌製造腸毒素,作用使腸道黏膜分泌水分,mucosa 本身沒有被 invasion,主要的作用層次是使細胞中的 AMP level 上升。這種侵犯方式的代表包括腸毒素性大腸桿菌與霍亂。
  2. Cytotoxin 類的細菌會破壞 mucosal cell ,導致內有發炎細胞的血便。代表包括腸出血性大腸菌O157,造成偽膜性腸炎的艱難梭菌等。
  3. Enterocyte invasion 類細菌可能會殺死細胞造成 inflammatory diarrhea,比如說 Shigella,或只是鑽到細胞裡,而不殺死細胞。比如說 Salmonella 與 Yersinia ,這類細菌的特徵是會隨著血流穿過 lamina propria ,造成enteric fever ,像是傷寒。

當然最確定的診斷方式還是做culture。

對病毒性腸胃炎,通常會做 rotavirus 的 ELISA 來診斷,因為這是小兒病毒性腸胃炎中較嚴重也是最常見的一隻,會造成嚴重脫水。而寄生蟲感染則必須靠抹片、biopsy,以及相關旅行史來診斷。


常見的病原

病毒:Norwalk virus、Rotavirus、Caliciviruses、Adenovirus、Parvovirus、Astrovirus、Coronavirus、Pestivirus、Torovirus。其中 Norwalk virus 是大人腸胃炎最常見的一隻,而 Rotavirus 則通常影響小孩。另外 Adenovirus 也是常見的致病原,會同時引起一些上呼吸道症狀。

細菌:Shigella、Salmonella、Campylbacter jejuni、Yersinia enterocolitica、E coli(Enterohemorrhagic (0157:H7)、Enterotoxigenic、Enteroadherent、Enteroinvasive、Enteropathogenic)、V cholera、Providencia、Aeromonas、B cereus、Costridium difficile、Clostridium perfringens、Listeria、Mycobacterium avium-intracellulare (MAI)(immunocompromised)、Vibrio parahaemolyticus、Vibrio vulnificus。

其中Shigella、Salmonella、Campylbacter jejuni、Yersinia enterocolitica 四隻是由污染的食物與飲水造成感染(糞口感染),或者由接觸造成感染。而大腸桿菌有很多種,其中會造成腸胃炎的只有幾種,但卻隨著菌株不同而有各種不同的致病機制。Costridium difficile 則會在使用抗生素的病人造成偽膜性腸炎。

寄生蟲:Giardia、Amebas、Cryptosporidium、Cyclospora。Giardia 為美國的地方病(全美),由被污染的食物飲水傳播。而痢疾阿米巴通常感染大腸,有血便與便中白血球,可以靠糞便抹片或血清學診斷。但也可能會跑到其他器官造成膿瘍,比如說肝膿瘍。最後Cryptosporidium 則只在免疫不全病人較嚴重,在健康嬰兒為自限性疾病。

4 comments for “小兒、腸胃炎、鑑別診斷

  1. 封狼
    2004-08-09 at 15:28:57

    以上是報告時準備的部分,應該還不算完整,回家再補充。(現在人在上班……我喜歡在自己的位子唸書=__=)

  2. 封狼
    2004-09-07 at 20:42:03

    直接導致腹瀉的四個原因:
    1.腸蠕動異常。(太快排出。)
    2.血管或黏膜通透性增加。(分泌出大量水分。)
    3.腸吸收不良。
    4.無法吸收之滲透壓活性溶質。(連帶導致水分無法吸收。)
    腸胃炎的危險程度,主要取決於病人的脫水程度。而小嬰兒尤其容易脫水。監測病人的水份攝取與尿量,可以瞭解病人是否脫水。另外,腹瀉期間病人減少的體重通常也代表流失的水分。
    脫水的徵象包括:渴、無精打采、囟門凹陷(小嬰兒)、眼窩凹陷、淚水缺乏、皮膚彈性(tregor)減少(嚴重!)、capillary filling time 降低、心跳過快、脈搏微弱、血壓降低。
    Shigella sp.、出血性大腸桿菌感染,還有電解質不平衡都可能造成 seizure。
    細菌性腸胃炎在貧窮國家較多;而病毒性腸胃炎則在富裕國家佔高比例。在愛滋病患細菌性腸胃炎則又多增加一隻鳥型分支桿菌。
    adenovirus 引起的腸胃炎,其潛伏期比一般 rotavirus 或 Norwalk virus 來得長,通常需要 8~10 天,而後者則只有 1~3 天,病程也較久。(adenovirus 5~12 天、rotavirus 5~7 天、Norwalk virus 1~2 天。)
    在美國,最常搞出偽膜性腸炎的抗生素是 clindamycin。
    實驗室檢查很少用到,除非是特別嚴重,或者症狀不典型的病患:細菌感染的患者,糞便中常可見白血球。培養則通常在有血便、嚴重脫水、慢性疾病、毒血症表現,或者免疫不全時使用。
    酸血症(normal anion gap)可能出現於下列狀況:Ureterostomy、Small bowel fistula、Extra chloride、腹瀉(腸液為鹼性,拉出過多的鹼造成酸血症)、Carbonic anhydrase inhibitors、Early chronic renal failure、Addison disease、Renal tubular acidosis、Pancreatic fistula、Parenteral nutrition。
    影像學檢查很少用,通常是用來排除其他疾病,比如腸阻塞。
    治療首先是補充水分與電解質。(用吃的)有很多種補充用的口服液可供選擇:Pedialyte、Rehydralyte、Kaolectrolyte、CeraLyte、Infalyte、Equalyte。根據學長的說法,通常味道都鹹鹹的。一般的給法是每次拉過肚子就給一些。(4~8 盎司)補充水分的準則是頭 10 公斤體重每公斤每天 100 mL,次 10 公斤體重每公斤 50 mL,接下來多出的體重每公斤 20 mL。但是有咖啡因(利尿)的飲料、煮過的牛奶等則不適合用來補充水分;而市面上的運動飲料也不足以替代電解質補充用口服液。(不夠均衡)不過餵母乳的寶寶則可以給母奶。
    如果沒辦法用喝的,就可能要考慮用靜脈注射補充水與電解質了。而在嚴重到有心血管影響的脫水、吐得根本不能喝、狂洩(通常要到每小時>10 mL每公斤體重)、單糖吸收不良(便便裡有葡萄糖)時則要立刻使用靜脈補水。但是須注意,如果一下子沖太多低張液體到身體裡,最嚴重的後遺症是腦水腫。
    鴉片類止瀉劑(Loperamide、opiates、opiate-and-atropine combination drugs)、抗膽鹼類止瀉劑、吸附劑、bismuth subsalicylate 與 lactobacillus-containing compounds不推薦使用於小孩,因通常效果不彰。(這不就是幾乎所有常用的止瀉劑了嗎?)另外止吐劑也不被推薦。
    針對致病的細菌使用有用的抗生素。不過 Campylobacter jejuni、Yersinia enterocolitica、E coli、Salmonella species 對抗生素的反應一般不是太好,而 Shigella species 則較為有效。另外,對出血性大腸桿菌感染的病患使用抗生素,可能增加 hemolytic uremic syndrome 的風險?
    症狀輕微時,盡量早點給病患吃正常的食物。中到重度脫水時,請快後送。(到急診,或其他可以提供靜脈注射補水的地方。)鐮型貧血的病人較易有併發症,需要更積極的治療。習慣上是給予一般人 1.5 倍的水分供給。
    腸胃炎通常是自限性的疾病,所以遇後不壞。
    藥物:
    Sulfamethoxazole + Trimethoprim ── Shigella species。
    Metronidazole ── 梨型鞭毛蟲。
    Rifaximin ── 大腸桿菌造成的旅行者腹瀉。(enterotoxigenic 與 enteroaggregative strains)
    資料來源:
    http://www.emedicine.com/ped/topic834.htm
    POMD中文版

  3. 封狼
    2004-09-11 at 12:53:26

    更正:「capillary filling time 降低」應該是 capillary fill 變差,所以時間應該延長。
    四種腹瀉原因的另一個版本:
    1.溶質性腹瀉–濃度高導致水分吸收不良。
    2.發炎性腹瀉–黏膜發炎造成,應該是由於血管擴張通透增加。
    3.分泌性腹瀉–腸道細胞分泌水分增加(指的應該是經由 cAMP 路徑增加水分分泌的腹瀉)
    4.運動性腹瀉–即腸蠕動異常造成。
    造成腸胃炎病人嘔吐的機轉尚屬未知,有可能與 serotonin 的分泌,刺激內臟神經輸入下層腦幹的化學受器有關。
    病人疼痛時,必須記得懷疑是否有腸缺血的情形發生,尤其是年紀超過 50 歲的患者。
    瘧疾、Whipple’s disease、發炎性疾病、營養性疾病與 malabsorption syndrome 都有可能造成腹瀉。另外還有缺血性大腸炎、潰瘍性大腸炎、crohn disease、VIPoma、AIDS等。
    脫水的症狀除了對小孩危險,也對老人危險。
    病史:旅行、露營、安親班。
    旅行者腹瀉:最常見的兇手是腸毒性大腸桿菌,症狀會在抵達地區的幾天內發生,並且持續 5~14 天不等。
    弧菌屬(應指霍亂弧菌的屬)在亞洲比較常見。
    同性戀男性容易得到經由糞口傳播的病菌,肛交則會直接導致淋病雙球菌、Chlamydia trachomatis、Treponema pallidum、還有 herpes simplex virus 的感染。嚴重的免疫低下(CD4 小於 200)則容易感染 Mycobacterium avium complex、microsporidia、鉅細胞病毒(CMV),以及Isospora belli。
    糞口傳播也常發生在安親班的幼兒。另外兩歲以下的小朋友對於暴露到 rotavirus 的感染率幾乎是 100%。
    理學檢查時,最重要的工作就是評估病人的水分狀態。另外,要注意菌血症或敗血症的跡象。
    慢性腹瀉者可能會有營養不良的徵狀。
    常規糞便培養只培養下列細菌:Campylobacter、Shigella、Salmonella、Aeromonas、Yersinia species。
    Entamoeba histolytica 會造成血便,但糞便抹片中找不到白血球,因為寄生蟲的毒素會破壞它們。
    止吐劑不推薦使用在小孩,但大人可以使用。
    止瀉劑在腸胃炎會導致病原留滯在腸道中,過度繁殖。因此並不推薦。但對於輕微腹瀉或旅行者腹瀉的大人則可以考慮。
    Octreotide(Sandostatin)可以用來抑制分泌性腹瀉,常用來治療 VIPoma 或 carcinoid tumors。
    有肝病的病史時,不要吃生的貝類。
    當到腹瀉危險地區旅行時,可以注意下列事項:
    吃煮熟、熱的食物與飲料、酸性的食物(如橘子、汽水)與乾的食物(如麵包、乾果)。
    避免不明的水、冰、生食而不用剝皮的蔬菜水果、未經消毒的牛奶與乳製品,皮破掉的水果也要避免。
    吃 pepto-bismol(bismuth subsalicylate)當作預防性的止瀉,但是一天不可超過八片。(只用於成人)
    下列狀況者,需考慮預防性的抗生素:AIDS、inflammatory bowel disease、systemic malignancy、insulin dependency、胃酸缺乏症(achlorhydria),吃 omeprazole (氫離子幫浦抑制劑,PPI 的一種)或長期服用 H2 antagonist。(短期服用 H2 antagonist 者不算)

  4. yoyo
    2005-11-05 at 10:05:57

    簡單易懂

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