子宮肌瘤(Uterine leiomyoma)與子宮肌腺症(adenomyosis)

子宮肌瘤似乎最常被當作病理科 R1 的第一課……(因為長得白白圓圓的很可愛?爆)

子宮肌瘤(Uterine leiomyoma)是女性最常見的腫瘤。至少在 25% 的育齡婦女身上可發現。(七版大羅:盛行率 75% 育齡婦女,平均每個子宮內含有 6.5 個肌瘤。Ackerman:發生率整體平均 4~11%,但在五十歲婦女可升高到 40%。)成因未知。對雌激素敏感,常在停經或切除卵巢後縮小、鈣化;可能在懷孕期間快速成長。40 % 的肌瘤可以發現染色體異常,以 12, 14 的轉位(translocation)、7 的部分刪除(deletion)、三染色體 12;或者與 6p、3q、10q 有關的突變,這些突變可能與 HMGIC 與 HMGIY 蛋白質有關。

時常沒有症狀,但症狀的嚴重與否和大小沒有直接關係。可能的症狀包括異常出血、壓迫膀胱(頻尿)、梗塞時的疼痛、影響受孕能力與增加流產機會。一般而言,黏膜下腫瘤可因潰瘍造成異常出血、肌層內腫瘤可影響子宮收縮造成經痛(menorrhagia);而漿膜下的腫瘤較傾向於沒有症狀。

惡性化成子宮肌肉瘤的機會非常稀少。

Gross

界線清楚、彼此分離、圓、硬而富彈性(firm)的灰白色腫瘤。大小變化很大。大多長在子宮體。依位置可以分成肌層內(intramural)、漿膜下(subserosal)、以及黏膜下(submucosal)三種。若將之切開,則不論大小,均可在切面看見「打旋」的平滑肌束與生絲般的光澤。在較大的腫瘤,可能因梗塞而出現局部的黃-棕至紅色的柔軟區域(red degeneration,3%),其與懷孕和口服避孕藥有關。除此之外,較常見的退化(degeneration)型式包括 hyalin degeneration(63%)、mucoid 或 myxomatous degeneration(19%)、鈣化(8%)、cystic degeneration(4%)與 fatty degeneration(3%)。

Micro

可以看見「打轉」的平滑肌,很少分裂。(例外:在年輕或懷孕病患的快速成長肌瘤,這時看起來可能會與惡性的子宮肌肉瘤難以區分甚至無法區分。)每個梭狀細胞大小都一樣,有橢圓形的核。這些平滑肌彼此間被血管豐富(well vascularized)的結締組織分開。視野下可能找得到淋巴球或者肥胖細胞(mast cell)。

有時可見的變異型式包括非典型的核(atypical)、出現鉅細胞(bizarre, symplastic),或者細胞數量很多(cellular),但分裂還是很少。非常少見的則有會轉移的「子宮肌瘤」。幾個變異型式簡述如下:

  • 淋巴球浸潤:可能由此產生淋巴瘤。亦有嗜酸性球浸潤的變異型式。
  • Cellular:細胞數量很多,但沒有壞死、亦沒有非典型的核或過多細胞分裂。
  • 非典型的細胞核:可能與服用黃體素(progestin)有關。不能看到壞死或細胞分裂增加。
  • Epithelioid(clear cell):細胞圓形。
  • Cotyledonoid dissecting:長得很像胎盤組織。
  • Parasitic:位置不在子宮內,而在骨盆腔或腹腔中的他處,血液供應亦由子宮外的血管供應。
  • Diffuse:界線不清楚。
  • Intravenous:長在靜脈管腔中,可能由一般的子宮肌瘤長出。
  • 會轉移的「子宮肌瘤」:平均在子宮切除後 15 年才長出來,最常轉移的位置是肺。平均大小兩公分。若把這些「轉移」切除後,餘命中位數(median survival)是 94 個月(7 年 10 個月)。對於這些腫瘤的定位似乎尚有爭議:若以轉移為惡性定義,應將它們歸類為「低度惡性分化良好的子宮肌肉瘤」(low grade leiomyosarcoma);而若以型態表現來看,則必須接受這是「會轉移的良性腫瘤」。

接下來則是子宮肌腺症(adenomyosis)。會把這兩個放在一起,是因為之前在馬偕實習,最後小考的時候把這題寫錯了。(沒錯,我寫了子宮肌瘤。)

拆文解字的來看,adenomyosis 這個單字的意思其實只有「肌腺症」,也就是腺體長進肌肉裡去了。不過用久了約定俗成,這個字再沒有另外提及時似乎幾乎都是指子宮肌腺症了。(當然也有其他地方的腺體可能長進肌肉裡,比如說,膽囊。)

因此子宮肌腺症就是子宮內膜腺體長進了子宮肌層的平滑肌中,並且產生子宮平滑肌的瀰漫性肥厚(hypertrophy)。Gross 下可看見變厚變大的子宮(仍可能不對稱)與粗大的平滑肌束,有時可見一些出血點分散其中。

Micro 下一樣可以看見很多「打轉」的平滑肌,構成一個個小「巢」(nest),裡面可能有或沒有,包著子宮內膜腺體。它們主要是 basal layer,並且保持其增生的特性與外觀。這些腺體應該要至少離子宮內膜與子宮肌層的交界一個低倍視野遠。當時考試寫錯,就是先看見子宮內膜腺體:哦,這是子宮。然後看見一大堆打轉的平滑肌:哦,子宮肌瘤。結果卻忘記「腺體沒事不會長在肌肉裡,應該分開在外(裡)面才對」……(好了,笨就承認吧……orz)

19 comments for “子宮肌瘤(Uterine leiomyoma)與子宮肌腺症(adenomyosis)

  1. CKPolar Bear
    2013-11-25 at 23:07:25

    您好,我是目前就讀醫學系大三的小學弟XD
    剛好這幾天病理分組報告就是要介紹adenomyosis的切片和gross,很謝謝您大方的分享!!!原本有些搞不清楚的地方也瞬間明瞭了,真的清楚易懂!!!
    太謝謝您了,祝您事事順心~

  2. 2013-11-27 at 11:02:53

    不謝 🙂
    考慮病理對沒有要走這科的人來,型態的部份幾乎很少用到,我建議將來要走臨床的人可以稍微花點精神認識依下檢體怎麼處理上面。(知道了以後可以減少很多為難和你合作的病理科的機會 XD,雖然這在學校可能只花一堂課。)
    要當個用功的好醫生噢。

  3. 受惠的路人
    2014-01-04 at 09:37:34

    感恩分享。共筆一頁帶過。XDDD
    你上的比老師好。

  4. 封狼
    2014-01-07 at 17:49:02

    噗噗,因為這邊基本上翻課本的。如果共筆寫那麼多就會變得跟課本一樣厚啦。

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